ABPp

FORMULÁRIO DE PEDIDO DA REVISTA
PSICOPEDAGOGIA PARA O EXTERIOR

Favor preencher em letra de forma

Preencha este formulário e em seguida o envie para a ABPp
via fax: (55)-(11) 3085-7567 ou (55)-(11) 3085-2716 ou por e-mail: psicoped@uol.com.br

Autorizo a ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PSICOPEDAGOGIA, levar a débito em meu cartão de crédito,o valor total reconhecido de .......................................................... correspondente ao preço em parcela única,da assinatura da revista PSICOPEDAGOGIA.

Europa : € 36.00

América : U$ 34.00

Assinale a sua MOEDA:

( ) EURO
( ) DÓLAR AMERICANO

Assinale a Bandeira do seu cartão:

(   ) Mastercard
(   ) Mastercard Eletronic
(   ) Diners Club
(   ) Rede Shop
(   ) Maestro

Nome do titular (como consta no cartão):

_______________________________________________________________________

Dados do seu cartão de crédito:

Número completo do Cartão:

___________________________________________

Código de autorização
(três últimos dígitos impressos no verso de seu cartão): ______________________

Endereço do Titular do cartão:

______________________________________________________________________

Complementos:

CEP __________________

Cidade ____________________________

País ____________________

Telefones/fax:

Residencial ( ) ( ) ___________________________

Comercial ( ) ( ) ____________

E-mail:

_______________________________________________________________________

Data: ____/____/2006	___________________________________________________
	Assinatura do titular do cartão (similar a do cartão)

IMPORTANTE:

É indispensável enviar junto a esta autorização a cópia xerox de seu cartão (frente e verso)
A sua compra será efetivada após a confirmação da operadora e o débito do valor será feito no cartão no dia do vencimento de sua fatura.
As revistas serão enviadas, por correio, para o endereço acima mencionado.