INSCREVA-SE
PROPOSTA DE INGRESSO NO QUADRO SOCIAL
( ) Psicopedagogo
( ) Estudante de psicopedagogia
( ) Professor
( ) Outro profissional
Nome: ___________________________________________________________
Endereço:_________________________________________________________
Cidade/Estado:_____________________________ Bairro:_______________
CEP:________________
E-mail: __________________________________________________________
Telefone:_________________________________________________________
N o da CI (Carteira de Identidade): ____________________
N o do CPF: ____________________________
Endereço paracorrespondência (Residencial):_____________________________
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Enderço (Profissional): ______________________________________________
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Natural de: _______________________________________________
Estado Civil: ______________________________________________
Data de nascimento: _______________________________________
Graduação universitária: _____________________________________________
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Aperf./ Espec./ Mestrado: __________________________________________
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Local:____________________________________________________________
Atendimento psicopedagógico: (período/ local)
Outras atividades profissionais:
Pesquisas/ Trabalhos:
Publicações científicas:
Cargos/Funções/ Entidades:
FORMA DE COLABORAÇÃO COM A ABPp/PE: (ESPECIFIQUE)
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Declaro que manterei sempre atualizados os dados relativos ao aperfeiçoamento e atividades profissionais, bem como localização.
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Ass: ________________________________________________
Anexos: xerox de diplomas de graduação e especialização.
Decisão da Diretoria em __ / __ / __:
Examinador:_______________________________________________________
Presidente: _______________________________________________________
Secretária: _______________________________________________________
Tesouraria: _______________________________________________________
Observações: _____________________________________________________
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R. das Pernambucanas, 277 – Graças
Recife – PE – CEP 52011-010
(081) 3222-4375 – 3231-1461
E-mail: gracagriz@terra.com.br